第２５回社会保障審議会障害者部会傍聴速記録
２００５年４月２６日 １０：００〜１２：００
厚労省１７階会議室
出席委員；嵐谷委員、安藤委員、猪俣委員、江上委員、岡田委員、岡谷委員、亀井委員、北岡委員、笹川委員、君塚委員、小坂委員、古畑委員、小林委員、小林委員、新保委員、京極部会長、末安委員、高橋（清）委員、高橋（紘）委員、武田委員、大濱委員、斉藤委員、丹下委員、徳川委員、長尾委員、野中委員、広田委員、町野委員、松友委員
※以下は審議会傍聴者の当日の速記録をまとめたものであり、正式な議事録ではありませんので、発言者の趣旨にそぐわない、充分に聞き取れていないところもありますので、取り扱いにはご注意下さい。
京極部会長；定刻となりましたので、只今より第２５回社会保障審議会障害者部会を開催致します。委員の皆様はお忙しい中お集まり頂きましてありがとうございます。
事務局；新しく着任しました事務局より挨拶をいただきます。
国立施設管理室長の菅原でございます。
精神保健福祉担当企画官、西田でございます。
委員の出席状況ですが、堂本委員、福島委員から欠席の連絡をいただいております。また傍聴につきましては今回もやむなく抽選とさせて頂きました。
資料の確認をさせて頂きます。
１障害者自立支援法案の概要及び施行スケジュールについて
資料２−１ 障害者自立支援法における支給決定・サービス利用プロセスについて
資料２−２ 障害程度区分判定等試行事業実施要項
資料２−３ 障害者に対する要介護認定基準の有効性について
資料３ 福祉サービスの利用負担について
資料５ 心神喪失者等医療観察法の施行準備の状況等について
資料６ 諮問書
資料７ 心神喪失者等医療観察法下の行動制限等に関する公示について
資料８ 障害者虐待防止についての勉強会
資料９ 障害者自立支援法に関する国会での議論の状況について（要約版）
参考資料「精神障害者の社会復帰の明日を語る会」について
以上です。
京極部会長；では、議事に入ります。障害者自立支援法については前回、国会提出前に議論して頂きました。その後２月１０日に閣議決定、その日のうちに国会に提出されました。法案は国会の手に委ねられていますが、本日は前回以降の準備状況等について事務局からご報告頂きます。後半では医療観察法関係で諮問書が出ておりますので、内容について事務局の説明をいただき本格的な議論は次回にしたいと思います。では障害保健福祉部長より挨拶いただきます。
塩田部長；本部会がしばらく中断したことお詫びしたいと思います。この間、国会への法案提出に向けての準備に追われておりました。与野党の審査や勉強会が毎週のように開催され、障害者団体も熱心に参加されています。審議会にも情報提供をさせていただきましたが、意見をもらう機会が得られなかったことをお詫びいたします。法案ですが、２月１０日に閣議決定され、国会提出に提出され、本日衆議院で趣旨説明が行われます。いよいよ国会審議が始まります。委員会質疑は連休明けになりますが、衆議院で５月いっぱい、参議院で６月いっぱいを目途に審議される予定です。国会において障害者関連の法律が２ヶ月間審議されるのは初めてのことです。引き続き審議会でもご議論頂くが、国会においても、１０年２０年の先を見こして、大変大事な２ヶ月となります。国会での審議はこれからですが、既に予算委員会などのなかで議論はされております。簡単に中身を紹介しておきたいと思います。資料の９をご覧下さい。いくつかをご紹介しますと、大きな議論は利用者負担についてで、本人だけではなく親兄弟にも負担をもとめることはいかがという意見、一層の低所得者対策の必要性と、働く場での負担について。あと移動介護の問題や、小規模作業所の財源確保について。重度障害者のサービス確保について、精神障害者の通院医療の治療の中断について、所得保障や介護保険との関係について。既に部会でも指摘された事項ですがこれらについて国会で方向付けされるのではないかと思う。審議が始まるなかで明らかになるが、これは見直しの第一歩。これだけで地域生活が実現するわけではない。第２弾、第３弾が必要と思っている。引き続き、議論をこれからも大事になってきますので、よろしくご指導をお願いしたします。
京極部会長；次に障害者自立支援法の準備状況を事務局から簡潔にお願い致します。
伊原企画官；資料１は法案の概要ですが、中身は今まで何度もお話ししているので省略いたします。準備状況はｐ３。大きく３段階で施行を予定です。１０月に公費医療負担の見直し、来年１月に新しい支給決定をスタートさせ１０月までかけて行い、利用者負担の見直しと義務経費化を行います。来年１０月には福祉計画がスタートし、従来の知的精神身体のサービス体系の見直し、移行がスタートします。これは５カ年かけて移行するものです。児童の入所施設も、契約制度になり利用者負担も。このスケジュールで、法案が通る前ですが準備のための作業を行っている段階です。ｐ４にスケジュールを示しています。支給決定関係、障害程度区分試行事業を６１市区町村で、夏頃までに行います。秋には障害程度区分、支給決定手続き、ケアマネの導入の政省令案も示します。この間自治体レベルで、研修も行って頂く。１月には審査会・新しい支給決定手続き開始させ、１０月までかけて順次やっていきます。報酬・基準関係については来月から経営実態調査をスタートし。６月までに調査し、夏頃には新たなサービスの考え方を作成する。この部会にも報告する。あわせて来年１０月に報酬の見直しと運営基準を示し、報酬については来年の春には示したい。これは来年１０月からスタートさせる。計画は現在の把握、実態調査を行い、秋に国の基本方針示したい。来年春には基準報酬の考え方が示されるので、既存の事業者に参入の意向をうかがいたい。１０月から事業移行をスタートさせます。以上が資料１について。
資料２の１、新しい法案における支給決定プロセスについて、現段階で事務局が考えているものです。ｐ２は現在の制度の課題と新制度の対応について。課題は２つの点。決定段階と利用段階。支援の必要度の客観的な基準の全国的なものがない。プロセスの標準的な手続きが不透明であり、自治体任せになっている。ここのニーズ、社会環境、家族、に合わせ細かい支給決定が求められる。あまりケアマネの手法が活用されず、担当者に委ねられ、ばらつきがあったり、画一的である。また自治体間でもばらつきがある。サービス利用段階においては、１週間どのようなサービス、事業者をつかうか、サポートするしくみがない。手厚い支援が必要な、独力で調達するのが難しい時や、長期入院・入所から地域移行への対応するしくみがない。
新制度ではこれらに対し、アセスメント、障害程度区分、審査会を導入する。ケアマネの導入をして、当事者、家族から話しを聞きその人にあった、支給決定が可能となるようにする。人のレベルアップも必要。そのため、ケアマネ計画作成費を給付し、支給決定を個別化していく。基盤を整備するため、ケアマネ研修事業の強化もする。
プロセスの全体像、流れ図。全国共通のアセスメント、一次判定を行い、介護給付については審査会で２次判定を行う。訓練給付は１次判定で支給決定する。これを踏まえ意見も聴取し、支給決定案を作成し、基準と乖離したら、審査会に意見聴取を行い、支給決定を行う。後は計画を作成、モニタリングとなる。ｐ４．ｐ５もう少し詳しいもの。これは前回も説明した。
ｐ６、今までの説明は全体で、これは支給決定について。必要性を総合的に判定する。多面的に判定し、単に身体状況だけではない。社会活動、介護者、住まい、本人の利用意向、訓練、就労意向なども勘案する。下にあるのはアセスメントシートで１００項目で判定を行う。心身の状況は程度区分の認定となる。これに勘案事項をいれ、利用意向も入れる。訓練給付にはきめ細かな支給決定が必要なので暫定支給決定も考えている。
ｐ７、どういう項目でやっていくか、大まかの項目として障害程度区分、勘案事項、訓練就労がある。障害程度区分は７領域、勘案事項は６領域、それと本人の利用意向。訓練等給付の評価項目もはいっている。
ｐ８は程度区分のイメージ案。心身の状況の判定。共通して１００項目ある。これは要介護認定とその調査、支援費の障害程度区分、IADLなどを勘案して作る。障害程度区分の利用目的は一つは居宅介護の基準額、療養介護・生活介護、包括支援の用件とする、３つ目は報酬体系でも活用したい。
具体的にどういう障害程度区分とするかは試行事業を踏まえて、何段階かに分けたい。複数の障害程度区分を想定している。訓練等給付は介護とは異なり、就労、地域生活へのトレーニング、本人の意欲を評価していく。これは多段階ではなくむしろ支給決定の優先度の高さをはかる。資源量も異なるので、可能であれば報酬に活用していく。スコア化することも考えており、重度の判定を作るなど考えている。
次のｐ９を。訓練等給付についての流れの説明で、暫定的な支給決定を設け、お試しをし、効果・可能性をはかる。本人の意思があるかも確認する。確認できない時は給付の種類の見直しを行い、事業所の再採用なども考える。暫定の決定がふさわしいならば、評価指標に基づき評価を行い、事業者が計画案をつくり目標を設定し本支給決定を行う。有期限なので、更新は行わない。再評価で改善が見込まれる、成果が期待される場合はリニューアルして決定する。
障害程度区分の試行事業は、今回５〜７月で全都道府県と１４指定都市で程度区分判定、アセス、支給決定プロセスを試行する。調査は一カ所１０名ほど。在宅サービスの利用者を選び、アセス、二次判定を行う。これはプロセスの調査で、新規利用者については、手続きを経験してもらう。ｐ１１が具体的な案。
資料２−２がその要綱案。詳細は省略する。これはたたき台。関係機関にヒアリングを行い、よりよいものにしていく。
資料２−３は昨年度行った、障害者に対する、要介護認定調査の概要と内容、目的。２５００人対象に行った。今回の支給決定は要介護だけではなく多角的に行う。その一つとして要介護基準が、どの程度対応するのかをみた。結果は省略する。結論として、介護サービスについての必要度測定は有効であった。生活訓練などの必要度判定に関しては別のロジック必要としている。精神障害者の結果からも考えられる。作業所などに通ってる人でも４割は非該当になる。身体介護以外の面で支援が必要となるから。
資料の３は、利用者負担について。これは詳細は省略させていただきます。国会の議論になった部分について説明する。ｐ３の定率負担、実費負担について、所得の少ない人のための配慮措置、きめ細かい措置を行っている。上限も個別減免をし、生活保護になることを防止する。実費負担に関しては、食費への配慮などを行う。ｐ５、月額上限額いについての意見があったが、対象が世帯単位となっており、これは世帯の範囲どうするか。ｐ６に範囲について、現行は本人負担できない場合、扶養義務者に求めるとしている。配偶者と子ども。今回は扶養義務者は廃止した。ただし上限措置は世帯の収入を勘案する。範囲は施行時までに検討としているが、国会の議論に当人だけを対象にという意見と、世帯全体にという意見もある。あと配偶者除外はむずかしく、税制、健保で控除を受けている場合は難しいのではないかといった意見もある。バランスの取れた配慮をするよう指示があった。事務局で検討している。個別減免制度など、今までも説明しているところ。以上でございます。
資料４、公費医療の負担について、現行の負担、定率と応益負担が混在している。今回、これらの障害にかかる公費医療負担制度を自立支援医療制度とし新体系へ移行する。支給認定を共通化し、負担を共通化、医療機関共通化する。医療の内容は現行通り。自己負担、医療費と所得に着目した負担にする。いままでは精神障害者は医療費に、他障害は所得のみに着目していた。制度の安定性を確保するために行う。
次のページで説明する。横軸が所得で、低所得１、２は住民税非課税世帯で上限額が分かれる。中間的所得、所得税非課税世帯、所得税１０万未満は重度かつ継続かどうかで変わってくる。所得税３０万以上は上限２万で、３年で見直しを行う。重度かつ継続以外は対象外。疾病の症状から認定し、統合失調症、躁鬱、てんかん等。それに関わらず、高額なとき、多数該当と同じ要件にする。また若い世帯の経過措置実施を考えている。再認定は１年以内に明確にする。入院時の食費、在宅者と入院者の差を是正し、既にこれは求めている。入院時の食費負担。
モデルをｐ７に示した。月額１５万円の人は今まで７．５千だったが、２５００円，５０００円の負担になる。次ページは従来から出てるもの。ｐ１０、１７年度予算について、
以上。
京極部会長；ありがとうございます。質問・ご意見等あったら発言を。
安藤委員；部長から国会の審議、障害者問題が審議されることは歴史的なこととの発言があった。審議だけではなく、私たちも市町村にとっても劇的なこと。受け入れ態勢の整備、２ヶ月に１回会議を開催し努力してるというが、その中で問題も出ているが、どのような問題があったか、市町村の体制がどうなっているか、大きな関心もっている。それをだして頂きたい。
応益の問題、当事者の合意が得られていない、財政的な問題で、導入せざるを得ないとき、合意が無理なら理解を得ることの説明が大切だが努力が見えない。部会にでも障害者の代表が出てるが、発言に制限がある。別に当事者対象の検討会を設けることが必要で、理解・合意得ることが重要と思うが、どうでしょうか。
上限額についても、おどしに聞こえる。国民の理解が得られないというが、当事者と見方がちがう。自立支援、ノーマライゼーションがいわれ、一般では経済、社会的自立を目指すが、当事者の自立は親からの自立が深刻で、社会で支えることが重要。厚労省は障害者の意見、自治体の意見を、どの程度のレベルで進めるのか。国民の理解というがどういう判断かわからない。
伊原企画官；自治体との関係、課長会議を開き、今回の施行準備をしているが、次回の部会には、どういう意見があったか、要望を整理して示す。世帯の範囲についてはｐ７国会の議論でも本人の所得を評価すべきとの意見が多い。歴史経過を踏まえ自立できるように方法を考えている。配偶者の扶養義務はずすことや、税制、健保で扶養控除を受けているのにサービス利用するときだけ本人の収入のみはいかがという意見がある。実務上制約上の課題をどうクリヤするか考えている。
笹川委員；委員の声が聞こえない。配慮をしてほしい。試行事業案が出てるが、障害別に１０人で、実態からいうと手帳の数は膨大で一律に１０人ずつでは実態把握できるか疑問。身体の場合、ニーズが違えばサービスも違う。正確なデータが得られないのではないか。
伊原企画官；全国で１８００人調べる。相当数の調査になる。今まで要介護認定も行われてきた。それらもあわせて考えていく。個々の状況に合わせ障害程度区分作っていきたい。
猪俣委員；公費医療、ｐ４、３８億と示されているが、範囲を本人か世帯かで、どれだけ額が違うかデータだす必要があるのではないか？世帯範囲にしたらどれだけ額が変わってくるのか？数値の上から出すのがいい。できれば次回だしていただきたい。
長尾委員；障害者程度区分、精神障害者については、要介護度では判定できないと出ている。ある行為、やることができるが、自分一人ではむずかしい、見守りや一緒にやることで初めてできることもある。それを勘案しないと介護給付が受けられなくなる。医師の意見書も、介護保険と同じようなものになっている。精神の障害の評価方法は、新しいものをいれて、経過的にいれてほしい。精神障害者のニードを適正に組み入れるようにしてほしい。訓練等給付は、原則期間更新を行わないというが、訓練の評価をする必要があるが、数年では効果がでないことも多いい。機能や生活が維持されていることも評価される必要がある。評価方法の充分な勘案を。ケアマネの手法は、障害特性を勘案して、と盛り込まれているが、障害に応じたケアマネが必要になる。精神障害者は疾病と障害が併存しており、医療を入れたケアマネが必要になる。
京極部会長；医療に関しては、訪問看護も必要なサービスとして入ってくる。
伊原企画官；試行事業もやっていくのでそれらについても意見を承りたい。
野中委員；障害程度区分が一人歩きしそう。課題を新制度に当てはめていっている。順番が違う。障害程度区分に当てはめることが先になる懸念がある。
斉藤委員；すべての人が就労につながるのか、福祉就労も必要なのか、厚労省の基本的視点は。
伊原企画官；就労は障害者自立支援法の中でも重要なテーマ。できる限り一般就労を目指す。現実として難しい場合も、継続支援の非雇用型も設けている。
斉藤委員；ｐ９で訓練等給付の支給決定案、原則更新を行わないとある。訓練等には移行・継続支援がはいるのか。更新がないと行わないとなると、継続支援が継続でなくなる。有期限になる。一般雇用にならないと行き場がなくなる。ぜひ配慮を。
徳川委員；重い人への配慮が足りない。非常に重い障害者への対応が明確に出ていない。ほんとに重い方の対応。福島議員の定義にもあったが、サービス量が多い人への負担増になる。配慮が必要。そこが落ちてしまう。いつも後送りになっている。基本法でも重度者への対応ははいっていること。支援法の流れは最重度者を軽くみる流れがある。障害者自立支援法で考えていた段階では自立は自己決定といわれるが、社会自立が全面に出ている。最重度者のための制度が本意であるはず。それが社会正義でもある。
伊原企画官；重度者向けに重度包括支援、重度訪問介護、行動援護など新しいサービス設けている。配慮していきたい。
広田委員；世帯については関心をもっている。所得に応じたサービスを受けたい。プロセス読んでいると、つかれる。よけい障害が重くなる。精神障害の特性の配慮をしてほしい。疲れるのも特性の一つ。マスコミには１９日の朝日新聞の報道で不安になった。不安感もつことになる。決まってないことで不安を煽ること、やめていただきたい。どこの人と会っても、廃案という人はいない。よりよいものを作るための委員会なので承知して報道をしてほしい。国民に理解をというのは脅しではないと思う。わたしはスポーツクラブ通っているが、そこでもよく話す。理解することでお金が使われることになる。知ってもらうことは大事と思っている。
高橋清久委員；試行事業について２つ。一つは、対象について精神障害の在宅に限るというが、７万人の退院促進、社会的入院から退院を試みる人がこの中に入れ込めば、いいのでは？検討頂きたい。認定調査票項目、障害症状の不安定性、生活上の問題点、拾えないのではないか。もう一度検討をしてほしい。ケアマネにはモニタリングが大切だと思う。モニタリングシステムを是非検討を。一部ではなくすべてに。
大濱委員；資料２のｐ７調査票、今回の調査、１００項目からなるが、介護保険とほとんど同じ。重度者でもかなり落ちる。概況調査を組み込んで、個々によって障害が違う。２の勘案事項の部分をもっと上にもってこないと。この辺についてどのように検討していくのか、かなり地域で不安をもっている。国会でも大臣も配慮すると言っているが。
嵐谷委員；調査員は何人でやるのか？項目は視野が狭い。障害の立場になって考えないと、上澄みで中身がほとんどない。お答え頂きたい。
岡田委員；医師の意見書、医療を日常的に必要な人に関して調査していくわけだが、グランドデザインの中では、訪問介護ははいっているが、訪問看護が入っていない。日常の処置、家族の負担になっている。これをどう減らしていくか考えないと思う。訪問看護の推進が重要と思う。医療と介護の統合を具体的に明記を。
新保委員；具体的にどこで暫定支給決定するのか？
伊原企画官；調査項目はたたき台なので、意見をいただきたい。資料２−１ｐ６をご覧下さい。支給決定はいろんな面から決定します。障害程度区分は一つの材料。心身の状況を反映したもの。現存するものをベースに事務方が整理した。心身状況なので、地域生活、日中の過ごし方、介護者、社会的要因は別途評価し、別に調べる。２−２で実施項目は２つのものになる。その他のことも大事になってくる。障害程度区分とその他の部分について項目がある。
末安委員；今の説明には疑問がある。試行事業がある。資料２−３の有効性、出ているが、サンプルとして示されているが、精神障害者は４割非該当とあるが、２ｐの終わりからも結果があって、ホームヘルプ利用者の調査、施設利用者、精神だけがいわれているが、知的身体もかいてある。この方達が、ホームヘルプをどのように受けているか、どれだけの期間か、どういう人に受けているか、それでこういう結果になると思う。ドイツでは１年後に問題になった。医師、医療モデルでみたからではなく、認定の社会要因・生活要因分類できるのかという問題。それでホームヘルプの付け方も変わるとおもう。今回はこれだけでいってしまうのか？データ全部を公開し、いろんな人が意見をいい、その上で、やってほしい。
伊原企画官；データはある種は公開していきたい。今回は介護給付の認定で介護保険と似たようなもの。精神障害者の要介護認定調査は９００人で、多くの方は作業所など訓練等給付を使っている人。精神障害者の多くは介護給付と違うサービスが必要。８人ホームヘルプ利用者が入っているが、６人が非該当になった。どういう基準、が必要か考えていきたい。総合的に進めていく。障害程度区分だけではなくもっと広い視点で考える。
小板委員；判定基準、知的障害の場合、実際はもっと大変だろうと思う。形をつくり訓練しても時間がかかる。段階が必要。２−２、ｐ１４で判定の基準があるが、いろいろ書いてあるが、抑制していかなくてはならない、時間かかることがたくさんある。老人介護と違う中身が入ってくる。各障害に配慮したものがあるのではないか。
もう一点、この人達が４０，６０歳になったとき、自立訓練就労が馴染むかどうか。年齢についての配慮はどうか。
伊原企画官；障害特性をどう反映するか、試行事業でデータ集め見直し、意見もいただきたい。ベストの完全、何でもできるとは考えていない。来年以降も制度の高いものを考えていきたい。２段階で考えている。年齢のことも含め施行事業で考えて行きたい。
江上委員；精神障害者の家族に負担をかけないことが大事。精神障害者の方が薬をなかなか飲まない。服薬させる努力は家族がしてる。３２条廃止でお金がかかる、風邪をひいてもかかる。是非本人の所得の以内で医療福祉を使えるようにしてほしい。２−３調査の件は今後は、直接接している人に意見を聴きながら調査して頂きたい。公費費医療のｐ７、月一回の通院のことが書いてあるが、月に何回も不安定なときはある。そういうことも含め考え負担のしくみを。
亀井委員；制度がうまくいくかどうかは、人材にかかっている。ケアマネを含め、広域でいかにやるか、介護保険人材をいかに使うか。こちらからも声を上げていきたい。でこぼこなくす努力が必要。
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京極部会長；では次に医療観察法の準備状況について。
事務局；資料５，準備について説明を
＜資料読み上げ説明＞
発言者不明；行動制限、処遇の問題、重要な問題、何の問題もないとおもう。
小林委員；必要なベッド数確保できないのは、できないまま施行されるのか、されないのか。その中間をどのように捉えるのか？
事務局；指定については、省をあげて努力する。２年以内の施行期日がせまっているので。
小林委員；実態は、一緒の病院にはいっているとき。良くなる人も悪いレッテルをはられてしまう。施行をうまくできないのは、行政府の責任、審議会部会長でも記者会見して、審議会の委員として、なんかしないといけないのではということで発言している。
事務局；知恵いただきながら、考えて頂きたい。
事務局；次回日程、只今観察法の公告にについて議論をお願いしたい。５月下旬の予定。相談させて頂く。
部会長；それでは終了します。